钱甜主任：孩子治疗期间，怎么吃有助恢复？

上期《专家来了》有幸邀请到复旦大学附属儿科医院副主任医师、注册营养师、临床营养科副主任(执行主任)钱甜带来“孩子治疗期间怎么吃有助恢复?”的科普直播。今天分享内容精选，一起来回顾吧~

今天主要跟大家交流，孩子在治疗期间，怎么吃能够配合临床上的治疗，让孩子更快恢复。

儿童肿瘤治疗，需要专业营养支持！

首先，小朋友得了肿瘤以后，我们临床营养科会按步骤对孩子进行一些筛评诊治。在这个过程中，其实很多时间是跟家长沟通讨论，一起制定饮食的计划，家长和孩子有非常大的主动权和选择权。每个家庭的饮食习惯和生活习惯都不太一样，所以我们都是跟家长商量着来。也希望通过今天的课程，家长们可以更好地知道，如何在治疗过程中做好营养的支持。

从国家儿童肿瘤监测中心的数据来看，2019到2020年，我国儿童肿瘤的平均发病率是121.89/百万。从营养的角度，营养不良的肿瘤患儿占到了10%~50%，其中不仅包括营养不足的情况，超重和肥胖也属于营养失衡。因为超重和肥胖的孩子，脂肪的比例是增加的，一些药物的使用剂量就要大一些，在临床上可能会增加一些毒副作用。还有一些隐性的营养不良，比如维生素D缺乏、微量营养素的缺乏，都需要家长和医务工作者的关注。 

从营养科的视角来看，孩子入院以后，首先要进行营养风险的筛查。这是一个简单快速的分拣过程，通过几个问题，帮助医护人员来判断孩子是否有营养风险或者是否已经营养不良了。很多研究数据都提示，如果发现孩子有营养风险，通过积极的营养支持，是会为治疗带来收益的。 

具体怎么做呢？这是我们医院做的一个STRONGkids的评分量表。分成了四个部分。

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第一部分就是评估是否有一些营养不良的相关性的疾病，包括神经性厌食、心脏疾病等（见上图右上侧），恶性肿瘤也是其中之一。 

第二部分，就是临床上评价孩子有没有营养不良。比如护士通过观察孩子的脸庞或者是皮下脂肪来主观判断一下孩子有没有营养不良。 

第三部分，就是孩子有没有一些消化道的症状，比如呕吐、腹泻、进食减少，或者已经开始管饲、静脉营养、或者是口服一些高能量的营养补充剂等等。 

第四部分，就是观察孩子近一个月或者是一周的时间是否有体重的不增长或者丢失。不增长是特指一岁以下的婴儿。因为婴儿处于快速生长发育的阶段，如果这个阶段孩子的体重没有持续增长，其实就是营养状况不好了。对于大年龄孩子，国内外数据发现，如果体重丢失在5%到7%以上，那跟临床的不良结局也是有相关性的。

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如何估算营养的需要量？

估算营养需要量的时候，一般会考虑这几个方面。

怎样优化孩子的膳食结构？

在治疗的大部分阶段，其实我们还是遵从平衡膳食的原则。 

家长很担心的一个问题就是我们什么不能吃。其实在临床上要尽可能避免限制性的饮食，因为当我们限制了某一类的营养素的时候，势必也会影响到其他营养的摄入。比如低脂饮食时，也会影响到蛋白质的摄入，影响一些脂溶性维生素的摄入。 

家长们可以通过膳食宝塔的图来快速掌握饮食的大原则。

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对于6到10岁的孩子，最基本的就是水，水的上面一层就是谷薯类，再是一些蔬菜、水果，还有禽畜水产和蛋类。再上面就坚果、大豆和奶制品，最上层是盐和油。 

我们特别希望孩子特别是婴幼儿在治疗过程当中，不要缺失掉他在这个年龄段该有的一些辅食的添加。因为6到12个月是孩子添加辅食的黄金时期，如果这个孩子没有接触到一些固体食物的话，他后期可能需要花更长的时间去建立一个相对比较平衡的膳食。 

当然，在一些特殊的阶段，也要让孩子进行一些特殊的饮食。比如在粒细胞缺乏时期，需要低微生物的饮食，也就是低菌饮食，要避免一些生的食物，可以通过充分的烹饪，煮熟煮透食物来减少微生物，减少孩子食源性的感染。烹饪过程当中也要注意，砧板、刀具要生熟分开；在使用门冬时期，需要低脂饮食，根据孩子的情况不同，低脂的限制也有差异。比如对于一些后腹膜肿瘤的孩子，术后如果发生了乳糜漏的情况，这个时候的低脂就会非常低。甚至脂肪只占到总能量的10%以下；在使用一些激素药物的时候，会使用一些控制总能量的低脂高钙饮食。因为激素可能会影响到孩子的骨代谢、糖代谢和脂代谢等。 

还有一种特殊膳食模式是高MCT饮食。因为在进行低脂饮食后，能量摄入势必就会减少。我们可以通过高MCT，也就是高中链甘油三酯的饮食模式，来帮助孩子提高能量的摄入。中链甘油三酯的吸收不需要胆盐的参与，对胰腺的刺激也会比较小。所以对于有一些胰腺疾病或者是肝胆疾病的孩子，就会推荐适当的高MCT饮食。如果有乳糜漏的情况，MCT的比例会更高，因为MCT可以直接通过门静脉进入肝脏代谢，绕过淋巴系统，减少乳糜液的产生，减少乳糜液的渗漏。

这些是在疾病治疗过程中的特殊时期需要的特殊膳食，但是我们希望饮食模式随着孩子的病情改变而及时调整，最终还是回归到均衡的饮食上去。

孩子没有食欲怎么办？

首先我们要了解什么是食欲下降。食欲下降就是饥饿感减退了，或者吃一点点就饱了，或者主观意愿进食的部分改变了，或者看见东西也不想吃。其实这个跟原发的肿瘤细胞释放的一些活性因子有关。同时，我们在诊疗的过程当中，其实也观察到，特别是一些大年龄的孩子，食欲减退也和情绪因素有关。另外，因为疾病或者治疗的副作用，有些孩子也会有腹泻或者便秘、腹痛等不舒服，都可能导致孩子食欲下降。

在这个时候，家长和医务人员要评估孩子有没有出现恶液质的情况，就是即使一直补充能量，还是不断消瘦下去，尤其是骨骼肌的减少。还有，要观察孩子消化道的症状是怎么样的，到底是恶心呕吐，还是吞咽有问题，还是拉肚子或腹胀，以及观察一下孩子口腔，味觉嗅觉的情况，如果口腔里有溃疡、或者感觉吃东西有异味，也会影响到进食。

我们家长能够做的就是尽可能注意色香味的调配，让孩子少吃多餐，一天5到6餐左右都是可以的，适当地补充一些高能量密度、高蛋白的食物，在有限的胃容量下，尽可能多摄入一些能量。

同时，一般建议给孩子的食物的温度不要太高，以免气味过于浓烈。也可以适当地通过一些酸的或者是咸的食物来改善口味。还可以经常漱漱口，保持口腔的湿润，帮助口腔粘膜的溃疡早点愈合。实在摄入不够时，可以适当使用口服的营养补充剂或管饲的肠内营养，或者是肠外营养等等。

治疗期间有哪些忌口？

真正需要忌口的首先就是生冷的或者是没有煮熟煮透的食物。比如说生鸡蛋、生鱼片、半熟的肉，或者没有巴氏消毒的乳制品，或沙拉、凉拌菜等。其次，高糖高油的食物也不建议，比如油炸食品、肥肉、甜点等等。还有超加工的食品也不推荐，比如腌制肉、罐头，或者是泡菜、超市的果切等。

最后，有一些特定的食物，会影响到药物的吸收。比如西柚、葡萄柚等等，也是不太建议吃的。

吃什么可以升红升白？

升红升白也是家长非常关注的。其实从我们医疗上的理解就是缓解孩子贫血和白细胞低的问题。 

首先，我们要了解一些导致这些情况的因素。贫血一般发生在小于两岁的小年龄孩子，或者孩子有慢性的炎症，感染持续不太好转，或者有骨髓的浸润，或者本身有营养不良、营养素缺乏、化疗后有骨髓抑制等等，都会造成贫血。 

营养上可以做什么呢？所以我们建议要多摄入富含蛋白质、叶酸，还有B12和铁的食物，主要就是主食、禽畜的水产、蛋奶、豆制品，一些动物的内脏（但不要经常食用）。同时要保证蔬菜、水果、坚果等等的日常摄入。 

白细胞低的情况，大多发生在化疗后10到14天，在21到24天时逐渐恢复正常。每个孩子对于化疗反应是不一样的，这个持续时间也会不一样。我们在随访的过程当中发现，很多家长对自己的孩子特别了解。这个药用下去，大概几天能恢复，都能总结出一些规律。在白细胞低的时候，饮食上我们就一定要注意个人环境和食品卫生。因为目前也没有特别多的研究证实什么食物吃下去，会让白细胞低得更厉害，但是如果再有一次感染，白细胞就会更低。同时，一定要纠正营养不良的情况，比如说低体重、消瘦等等。最好在治疗的早期就明白营养的重要性，从始至终都通过各种各样的营养手段来帮助孩子。 

治疗过程中可以补什么？

其实不是补某一个营养素或者吃某几种营养品就可以，应该是多环节，多因素的。

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首先是饮食的多样化，就是尽可能按照膳食宝塔给孩子准备膳食。同时提高蛋白质比较丰富的食物的摄入，包括禽畜、水产、蛋奶等动物蛋白，或者是大豆及大豆制品等植物蛋白。还有多吃蔬菜和水果，建议天天有水果，顿顿有蔬菜。也要尽可能减少精制糖和加工食物，对于一些添加的蔗糖、白砂糖等等，都尽可能避免和减少，因为并不是身体所必须的。避免一些高油脂的食物，要注意很多零食里面油脂的含量非常高，购买时要注意看配料表。还有就是保证充分的水分摄入，少量多次饮用，水虽然不提供能量，但是在维持机体的内环境稳定方面，发挥着非常重要的作用。还需要注意的是，要注意食材的选择，同时充分烹饪，做到低微生物的饮食。

其次是膳食的补充剂。如果孩子有营养不良，或者最近的饮食非常不均衡，建议使用一些膳食补充剂。对于小年龄的孩子，比如说三岁以下的孩子，可以常规地补充维生素D，也建议每六个月左右进行一些营养素的随访监测，特别是脂溶性维生素、微量营养素。

伴随着孩子的成长，钙的摄入量逐渐递升。这里的摄入量（每日）是包含了日常饮食的总量。比如孩子喝的奶制品，还有吃的一些含钙比较丰富的食物等，也要一起算进去。在治疗过程当中，要定期进行监测，过多和过少都不好。

其实在整个治疗和随访的过程当中，我们营养师或者营养医生的团队，希望一直能够陪伴大家。比如在孩子住院的时候，通过筛查评估来帮助家长进行营养的监测。家长在家可以做的就是每周最好能够测量一下小朋友的体重，每1到3个月测量一下孩子的身高。通过一些APP，形成孩子的生长曲线。同时，孩子的BMI、中上臂围、腰围、胃肠道症状、血糖、摄入量等等，都要进行一些监测随访。 

如果这段时间孩子在用一些肠内营养制剂，不管是口服的还是管饲的，我们要注意液量的问题、肝功能的问题，还有电解质、25羟维生素D、脂溶性维生素的情况。如果是静脉营养的话，可能每1到2周就要监测电解质、肝肾功能、血脂、血糖，每个月监测一次微量营养素等等。 

孩子的健康成长是我们共同的心愿。营养保障不是一个人的努力，需要我们、家长和孩子携手同行。希望通过我们的共同努力，帮助孩子度过这段特殊时期，顺利长高、长大！

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文字整理 | 夏雨