儿童肿瘤可否用脐带血干细胞移植治疗
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童 责任编辑：admin 时间：2018-12-17
『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。
第33期，我们有幸邀请到王景福老师为我们解答关于儿童实体肿瘤方面的问题。
王景福，副主任医师，医学博士。中国抗癌协会青年理事，中国抗癌协会小儿肿瘤青年专业委员会副主任委员。
本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。
1
Q：王主任，我们是横纹肌肉瘤复发伴腹部转移，您的方案是紫杉醇+吉西他滨，肿块大小不变，是否继续这个方案，靶向药吃了后拉肚子厉害，是否减量或换药，靶向药如何减量或调整用量？
A：如果是我开的方案，应当是一线药物耐药，紫杉醇+吉西他滨能够控制稳定，可以继续此方案。
靶向药物如果能够使病变稳定或缩小就不要轻易换药，除非肿瘤进展或出现不可接受的副作用；靶向药物在使用期间绝大部分会伴随副作用，或轻或重，如果无法耐受可以适当减量或换药。
2
Q：王主任好，6个月大儿童，神经母细胞瘤4S期，原发病灶已手术摘除，肝部有不到一厘米的转移灶，治疗或者化疗方案是什么？要是肝部转移灶逐步缩小，可以密切关注暂不化疗吗？需要密切关注哪些指标？
A：4S期患儿大部分预后良好，但小部分预后差，取决于分子特征的好坏。
建议原发灶标本补加MYCN扩增、11q缺失和DNA倍性检测，若结果提示良好，可以不用化疗，进入临床观察；如果观察期间出现肝脏转移灶变小，那就更能提示转归极佳。观察指标除了看病灶体积变化，还可以查血NSE和24小时尿VMA。
3
Q：请问王主任，有报道说神经母细胞瘤、淋巴瘤都可以用脐带血移植治疗，那胚胎性横纹肌肉瘤可不可以用脐带血造血干细胞移植治疗？在哪些医院可以进行这个治疗？谢谢！
A：目前横纹肌肉瘤一线标准治疗还未引入干细胞支持下的大剂量化疗。预后良好的横纹肌肉瘤通过标准治疗可以达到治愈，若横纹肌肉瘤一旦走入难治阶段，即使补加干细胞支持下的大剂量化疗，预后依然欠佳。
但也不意味着完全拒绝引入干细胞移植，下列情况可以考虑，可能会受益：高危患者，复发风险大，且前期化疗表现敏感；复发患者，再次给药，依然表现敏感；由于肿瘤巨大、特殊部位或致残风险高限制了手术切除，可以引入干细胞支持下的大剂量化疗，达到缩小肿瘤，为手术创造条件。关于干细胞来源，若没有骨髓转移，还是用自体干细胞，不用脐带血干细胞。我们医院（天津医科大学肿瘤医院）就可以做，我总计做过三例，但不建议大范围采用，一定要评估利弊。
4
Q：王主任您好！我的小孩神母四期高危，准备自体移植前。9月两疗复查，骨髓分类不明细胞占0.5%，未见肿瘤细胞团。10月两次采外周血，8疗后做移植。
向您咨询一下骨髓有残留，外周血可以做移植吗？你的医院对外周血的采集有怎样的要求？移植前要做哪些检查？谢谢！
A：外周血干细胞采集最好在骨髓中肿瘤细胞转阴后进行，但临床上总会见到少部分病例无论如何延长或加大诱导化疗强度，骨髓始终无法转阴。这时被迫进行外周血干细胞采集，采集的干细胞同时做神经母细胞瘤微小病灶检测，若阴性可以使用，若阳性则废弃，可考虑异基因干细胞移植，幸运的是此类患者绝大部分外周血干细胞未检测到肿瘤细胞。采集的干细胞中CD34+细胞数量最好达到3x106/kg以上。移植前检查主要包括三方面：肿瘤残留情况；有无传染病和潜在感染病灶；各个脏器功能情况。
5
Q：王主任好，孩子3岁6个月，8月做了纵隔肿瘤切除手术，侵入上下肺部少量，已全部切除，术后病理显示肾外横纹肌样瘤。术后6周核磁显示脊柱附近有很薄的残留，未进入椎管。目前使用UH1化疗方案，计划做质子放疗。您看这样的治疗方案是否合适？您会采用什么样的治疗方案？感谢。
A：横纹肌样瘤若局限，能够手术切除，预后良好，但肉眼明显残留或远处转移，预后极差，因为此类肿瘤对放化疗不是特别敏感。目前临床试验显示EZH2抑制剂Tazemetostat对横纹肌样瘤部分有效，但此药还未上市，无法获得。该患儿UH1化疗方案+质子放疗是可行的，此外可以咨询外科，残留部分能否再次手术切除。
6
Q：孩子是左足婴幼儿纤维肉瘤，考虑左肺转移，手术化疗结疗一年后，左肺转移灶（0.5厘米）仍存在，但一直没有变化，请问孩子可以带瘤生存吗？
A：左肺转移灶（0.5厘米）是否还有活性，还很难确定。若有活性，未来再次复活进展可能性很大，很难带瘤长期生存。建议：立即手术切除；或严密动态观察，若有异动即体积变大，手术切除。
7
Q：王主任您好！我的孩子1岁5个月发现右臀部横纹肌肉瘤伴盆腔等多发淋巴结转移，定为高危四期，现小孩1岁9个月已经做了7次化疗，第三疗后右臀部肿瘤切除。
因为孩子太小没有放疗，且未能进行腹股沟、盆腔、锁骨处淋巴结清扫。现决定放疗，两次淋巴结清扫手术、化疗、放疗如何穿插比较合适？我们打小疗的时候用了长春新碱、比柔比星、环磷酰胺，小孩血象掉得非常低，出院打了长效升白针，抑制期内也非常低，白细胞只有0.4，血小板只有40多，还要打短效升白针和升板针。如果经常打升白针、升板针是否会透支孩子的骨髓造血功能？有无其他方式适当提升白细胞、血红和血小板？
A：问题1：原发灶在臀部，转移灶包括腹股沟、同侧髂脉管及腹膜后和左锁上转移，由于部位太多，若均采用化疗后全部接受放疗，副作用太大。臀部接受放疗，同侧髂脉管及腹膜后和左锁上转移灶采用手术清扫，根据清扫情况有选择性舍弃放疗或降低放疗剂量。问题2：化疗后伴随血象下降是常见现象，随着化疗强度加强或疗程数的增加，骨髓抑制会越来越明显，目前还是靠升白针来提升，其作用是促进造血而不是透支，在升白治疗的过程中做好营养辅助也是很重要，有利于加快血象恢复速度。
8
Q：王主任您好，孩子16岁，2014年检查发现左侧附睾横纹肌肉瘤，转移腹膜后，切除附睾后异环磷酰胺、表阿霉素化疗4疗程（此方案二次后腹膜肿物消失），vac12疗程，期间腹膜后放疗23次。2017年左侧阴囊复发，切除左侧睾丸、阴囊及精索，并化疗四个疗程；2018年发现左侧腹膜后有肿物，复发，肿物压迫输尿管扩张，左肾积水，左肾部位隐约疼痛。现异环磷酰胺加阿霉素并服用安罗替尼，一疗程已结束，左肾部位酸痛并发烧一个星期，请问王主任此化疗方案可否继续？安罗替尼能否停用？副作用太大。
A：异环磷酰胺+阿霉素方案首次治疗曾经使用过，能否继续，主要看复发病灶体积变化，确定是否有效，我的意见是即使有效，最好引入其他药物组合新的方案，与之交替使用为好。靶向药物基本上都会有副作用，或轻或重，是否停用安罗替尼主要看肿瘤是否进展或副作用能否耐受。
9
Q：您好王医生，我家宝宝确诊神母细胞瘤三期中危，先手术，后化疗，肿瘤大小4*5*6，包住了右侧肾动静脉，手术后定了8次化疗，目前第4次结束。确诊时年龄为20个月，无基因扩增，分化型，低mki，原发右侧肾上腺，1p.11q基因检测无缺失。但是病理报告中脉管有瘤栓，脉管瘤栓是不是会影响预后？是否需要进行轻放疗，如果需要放疗，在两次化疗中间放疗？还是所有化疗结束后放疗？如果放疗还需要维甲酸维持吗？是否需要在大疗结束后进行小疗维持？
A：脉管内有瘤栓提示血性远处转移的风险存在，但目前危险度分组还没有将此因素引入进去，也就是说不提升危险度等级，可以适当增加疗程数或化疗强度。
依据患儿的基因检测结果和病理学特征，提示患儿生物学行为良好，如果手术切除很干净，放疗可以舍弃。放疗一般放在整个化疗结束后进行，目前还没有可靠临床试验支持大疗结束后进行小疗维持。
10
Q：家女5岁5月大，今年8月初确诊肝母细胞瘤，并做手术切除。现已术后化疗第5个疗程，毒副反应很大，6天不吃反吐，身体消瘦虚弱，现在家积极营养康复。CT和甲胎均已正常。问：必须坚持预期的8个疗程结束吗？如果是，后期如何应对一次比一次强烈的呕吐等副反应？
A：肝母细胞瘤一期手术切除，如果没有远处转移，术后甲胎下降很好，一般接受4～6个疗程就可以结束化疗。关于呕吐，可以在常规静脉止吐药物基础上加用三天口服意美（阿瑞匹坦胶囊），部分患儿呕吐可以减轻，化疗结束后静脉营养支持两天，有利于患儿营养状态和胃肠道功能恢复。
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Q：王大夫您好，我女儿3岁时患神经母细胞瘤二期，手术并化疗。去年16岁时我们发现背部肩胛骨处有凸起，到医院检查说是肿瘤，于2017年9月手术，病理结果是炎性肌纤维母细胞瘤，手术后一直复查。到2018年6月复查发现肿瘤复发，7月手术，大夫说还是勤复查，我想问您有没有什么好的治疗办法让肿瘤不再生长，谢谢！
A：外科方面还是以手术广切为主，内科方面可以使用激素、非甾体抗炎药或化疗药达到抑制肿瘤生长速度。特别提醒：用切下来的标本进行ALK免疫染色或ALK基因检测，如果存在ALK融合突变，可以口服ALK抑制剂，比如克唑替尼，具有明显肿瘤抑制作用。
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Q：王医生您好，请问下腹部横纹的放疗是优选普通机还是TOMO机放疗？
A：螺旋断层放射治疗系统（TOMO）在精度和安全方面有它独有的优势，但它跟常用调强放疗（IMRT）一样都是光子放疗，目前临床放疗需求，调强放疗也可以做到，如果所在医院没有TOMO机，选择调强放疗没有问题，不要在二者选择上再纠结。
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Q：宝宝四个月查出原始神经外胚层肿瘤，长在右小腿上，手木切除一部分，化疗，现在10个疗了，肿瘤还有，片状的，现在13个月了，请您给些建议。
A：化疗后残留肿瘤范围局限，建议二次手术切除，术后补加放疗，放疗范围要包含最初肿瘤所累及的全部区域。特别提醒：用超声探查一下同侧腘窝和腹股沟淋巴结，若可疑转移，一并清扫切除。
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Q：王主任您好！孩子于2017年1月诊断为支原体感染，2月行纤维板剥离术和廓清术，术中发现瘤体，无法切除，病检为横纹肌肉瘤。化疗9个疗程（主要是表柔比星，顺铂，环磷酰胺等），进行了自体干细胞移植，后又进行了20次放疗。18年3月计划进行第二次干细胞移植，检查中发现两处又出现新的病症。随后进行了6次化疗，其中3次伊立替康，1次表柔比星，2次紫杉醇和吉西他滨。并结合每天吃600的帕唑帕尼。期间进行了射波刀治疗，腹膜后肿块消失，现在右隔处刚进行了射波刀治疗，正在等待效果。
请问王主任，孩子现在这种情况有啥好的进一步治疗方案？帕药用了8个月了，600的量合适吗？可以用免疫药物O药或K药吗？另孩子现在体质虚弱，血象也比较低，有啥好的建议？
A：化疗已经做了很多，如果前期治疗提示帕唑帕尼有效，可以继续帕药口服，化疗间隔时间可以适当延长，最多40~50天，预期结果还是以延长生命为主，当然能够治愈最好。帕药的用量一般15~20mg/kg，当然还需根据副作用大小适当上下调整。关于O药或K药的免疫治疗，不建议盲目使用，预计应答率会很低，还有致死性副作用，要权衡利弊。O药或K药使用前做好以下项目检测，辅助提示O药或K药有效的可能性：PD-L1表达；微卫星（MSI）检测；肿瘤突变负荷（TMB）；肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。
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Q：王主任您好！我之前去看过您门诊，我家孩子现在快11月大了，在今年7月中旬右颈凸起，手术切除后确诊为横纹肌肉瘤，右颈有两部分，各为一体，把上面那个完整切除了，下面有残留，右脑也有个肿瘤占位。在化疗两次后，又做了核磁共振和CT，脑部显示有缩小，之前1.6，现在0.9，现在我们当地医生让改方案，接下来用AVCP和IEV，放完疗再用AVCP和DEV。请问这个方案可以吗？存活率有多少？有点担心。
A：国内各家单位的方案有所不同，除了参考国际推荐方案，还要结合自己的经验。上述方案中若能一开始就把放线菌素D引入会更好，因为放线菌素D是横纹肌肉瘤治疗过程中非常重要的药物。颅内病灶可以采用射波刀放疗，颈部采用调强放疗。关于存活的可能性就个体而言很难评论。
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Q：您好王主任，孩子神母四期高危，目前化疗效果还不错，三疗后结束，手术后一个月，增强CT显示左肾体积减小，肾功比对侧降低什么原因？如果移植一次您对药物及药物用量有什么建议？
A：问题1：术后肾脏缩小和功能损害可能原因有：（1）术中损伤肾脏侧枝供血或肾动脉二级分支，神经母细胞瘤经常累及肾门，这种情况下想完全切除肿瘤，造成这种损害有时是不可避免的。（2） 肾动脉及分支没有损害，手术分离肾动脉与肿物，会带来肾动脉痉挛，术中局部能够给与利多卡因浸润封闭，肾动脉痉挛会缓解，避免术后出现肾缺血。具体原因还是要咨询你的主管医生。问题2：方案：马法兰+马利兰，具体用量：Bulsufan:1mg/kg／dose q6h d-8、-7、-6、-5天 ; Melphanlan：140 mg/m2 , d-3天; 自体干细胞回输：d0天。
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Q：主任您好，我的孩子是肾透明细胞肉瘤，复发转移3次，化疗不起作用，左肾切除了，现在转移肝，原位，脊柱，腰椎，胸椎，都有肿瘤，想知道最近新上市的免疫疗法会对宝宝有作用吗，免疫疗法联合靶向艾坦，效果怎么样？
A：肾脏透明细胞肉瘤多次复发伴有弥漫性远处转移，常规化疗预计不会太有效。可以试O药或K药的免疫治疗，预计应答率会很低，还有致死性副作用，要权衡利弊。O药或K药使用前做好以下项目检测，辅助提示O药或K药有效的可能性：PD-L1表达；微卫星（MSI）检测；肿瘤突变负荷（TMB）；肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。O药或K药+艾坦没有使用经验，单药艾坦结合化疗可以使用。
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Q：王主任您好！我们家小孩患骶尾部盆腔恶性肿瘤，在某医院做病理结果提示是苗勒氏癌肉瘤，当时医生说是全国儿童首例，后来化疗三次做评估，显示肿瘤越来越大，让我们转院到上海另一家医院。在这家医院做了病理提示生殖细胞瘤不排除，后来又重新穿刺，做了活检，提示小细胞恶性肿瘤，化疗了三次，肿瘤还是越来越大。2018年9月做了强制性手术，手术后病理提示考虑为畸胎瘤恶性转化（恶性成分为原始神经外胚层肿瘤），术后化疗一次，腹部增强核磁共振发现肝部多发转移灶，医生说没有治疗方法了，我们不知道接下来该怎么办？请问王教授，还有没有其他的治疗方案？
A：最后的病理结果提示恶性成分主要是原始神经元细胞，化疗方案可以参考尤文氏肉瘤或神经母细胞瘤方案，在此基础上可以引入血管抑制剂或以血管抑制为主的多靶点药物。但依据前期治疗反应，预后不良，前景极其不乐观。
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Q：王主任您好，我女儿8岁，右眼眶婴儿型纤维肉瘤，已侵犯海绵窦下份，现如今已在某医院化完六个疗，接下来得约放疗，但本院放疗科主任说放疗留下很多后遗症，放完疗小孩自理都会成问题。做为父母这样好难做出选择，希望王主任说说您的宝贵建议，要不要放疗？
A：婴儿型纤维肉瘤对放化疗不是很敏感，但这类肿瘤有很高的NTRK家族融合性突变，可以针对此项做一下检查。如果存在NTRK A、B或C融合性突变，可以口服 Vitrakvi（larotrectinib，拉罗替尼），11月26日在美国批准上市，试着通过香港渠道购买。肿瘤缩小后尽量争取手术切除。
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Q：王主任您好！孩子今年5岁，去年8月确诊胚胎性横纹肌肉瘤，位置在骶尾部至盆腔，肿瘤最大时89x114x191mm。1～2疗异环磷酰胺+依托泊苷+卡铂，3～8疗顺铂+柔红霉素+长春地辛+环磷酰胺，8疗后缩小至40x35x67，后手术。9疗后异环磷酰胺+依托铂苷+放线菌素D与AVCP放案交替。11疗后CT发现复发，后再次手术切除(术后有少量残留)因为其他原因没有及时术后化疗又复发了，12～13疗伊立替康+长春新碱+替莫唑胺，14疗多美素+奈达铂。现在肿瘤还在增大，请问王主任针对孩子现在这个情况有什么建议？前期用过的AVCP方案还能再用吗?
A：AVCP方案已经用了很多，应当更换一下，但也不意味着所有药物都舍弃。依据我的临床实践，下列处理模式或许还有挽救机会：口服帕唑帕尼+化疗（伊利替康+环列酰胺/紫杉醇+吉西他滨），肿瘤缩小后，争取再次手术，手术后补加放疗，然后继续术前化疗模式。
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